职工基本医疗保险——住院待遇 申报条件、步骤 待遇标准及相关事例
发布日期:2014年07月18日09:42 浏览次数: 文章字号:小中大转发微博:
申报条件
正常参保缴费人员,因病在定点医院住院的医疗费用,可以享受统筹报销。
1、县内住院:因病需在我县职工基本医疗保险定点医疗机构住院,持医保卡至我县定点医院医保办公室办理入院手续,即可实现即时结算,享受统筹报销; 转外住院原则上仅限于连云港市一院、二院、三院、四院、市中医院、市二院东院、市东方医院、149医院和市眼科医院,南京市的省人民医院、省中医院、鼓楼医院、肿瘤医院、军区总院,上海市的中山医院、华山医院、长海医院、长征医院、东方肝胆医院、胸科医院、肿瘤医院,苏州医学院附属医院血液病专科其中的一所医院。任何费用只能发生在一所医院内,住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用不予报销。 年度内,核报费用减去住院起付线后,各分段费用乘以报销比例之和,即为报销金额; 参加我县困难企业退休人员医疗保险,年度封顶线40000元。 参加我县个体基本医疗保险的,封顶线需要三年过渡。 我县职工基本医疗保险住院医疗费报销的政策如下: 表一、 灌云县职工基本医疗保险住院医疗费用报销政策 单位:% 医疗机构等级 及起付线标准 假如某退休人员在县人民医院住院治疗,花费了6万元,可以报销多少钱呢? 首先,医疗总费用减去不符合医保的费用,假设8000元(每笔医疗费使用的药品、诊疗都不一样,自费、自付金额也就不会一样),那么此人这次医疗费中符合医保的费用为60000-8000=52000元。 其次,对符合医保的费用52000元按照表一进行分段: 分段 金额 报销比例(%) 0元-起付线 500元 0 起付线-5000元 4500元 88 5000元-1万元 5000元 90.4 1万元-4万元 30000元 92.8 4万元以上 12000元 90 对分段金额及相应分段报销比例相乘,合计金额即为报销金额,为47120元。
2、转外住院:因疾病未能确诊或本地医疗条件限制需转外就诊,先至县人民医院医保办公室填写《灌云县职工医疗保险转外就诊审批表》,经县人民医院院长审核同意,报医保处审批备案,即可转外就诊。
转外住院治疗的患者,治疗结束后现金结算,持发票、费用清单、出院小结,以及备案后的《转外就诊审批表》,递交至县医疗保险管理处,审核通过后即可享受统筹报销。
3、居外住院:因各种情况需要长期居住外地的参保人员,可以至医保窗口领取《居外就诊审批表》(或至http://www.gyldbz.gov.cn/zlxz_more.aspx下载),填写基本信息及申请原因,在居外地点选取两所公立医院,参保单位填写意见,送回医保窗口审批备案。
如果发生住院医疗费用,携带住院发票、费用清单、出院小结、《居外就诊审批表》复印件及连云港市农业银行账号,至县医疗保险管理处审核报销。住院费用超过本县标准部分标准部分个人先负担5%,再按规定比例报销。
其中:连云港市一院、二院、市中医院、市二院东院、市东方医院经过县医疗保险管理处审批备案后,可实现即时结算。
起付线标准:一级医院400元,二级医院500元,三级医院1000元。
分段报销比例:在职(起付线至5000元,80%;5000元至10000元,84%;10000元至40000元,88%;40000元至封顶线,90%);
退休(起付线至5000元,88%;5000元至10000元,90.4%;10000元至40000元,92.8%;40000元至封顶线,90%)。
人员
类别
分段标准及报销比例
起付线-5000元
5000万-1万元
1万元-4万元
4万元-封顶线
在职
三级1000元
二级500元
一级400元80
84
88
90
退休
三级1000元
二级500元
一级400元88
90.4
92.8
90
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